請注意：若 1996 年《美國健康保險可攜性與責任法案》(HIPAA) 適用於您和您應用 SurveyMonkey 的方式，則只有在滿足下列條件的情況下，您才能使用此範本：1) 您擁有「已啟用 HIPAA 功能」的 SurveyMonkey 帳戶，並且 2) 您已與我們簽訂商業夥伴協議 (可聯絡我們的銷售團隊購買)。請參閱我們的《合理使用政策》瞭解更多資訊。

Question Title

1. 病患姓名

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3. 電話號碼

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4. 地址

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5. 出生日期

日期

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6. 性別認同

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7. 初級照護醫師 (PCP)

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8. 初級照護醫師 (PCP) 電話號碼

醫療病史

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9. 您目前是否懷孕中？

Question Title

10. 您是否有任何已知的過敏史？

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11. 您是否曾接受過手術？

Question Title

12. 請列出目前正在使用的所有藥物：

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13. 您是否經歷過下列任何健康問題？

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14. 掛號原因

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15. 指定藥局

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16. 藥局電話號碼

緊急聯絡人全名

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17. 緊急聯絡人全名

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18. 關係

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19. 緊急聯絡人電話號碼

保險資訊

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20. 保險公司

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21. 保險 ID

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22. 要保人姓名

同意揭露醫療資訊

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23. 揭露資訊給：

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24. 電話號碼

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25. 傳真

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26. 本人同意將本人的醫療資訊揭露給上述個人：

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27. 簽名：

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28. 本人確認在上方輸入本人姓名即代表提供數位簽署。

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29. 請在下方輸入日期。

日期

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