結束 病患掛號登記表 Question Title * 1. 病患姓名 Question Title * 2. 電子郵件 Question Title * 3. 電話號碼 Question Title * 4. 地址 Question Title * 5. 出生日期 日期 日期 Question Title * 6. 性別 男性 女性 非二元 Question Title * 7. 初級照護醫師 (PCP) Question Title * 8. 初級照護醫師 (PCP) 電話號碼 醫療病史 Question Title * 9. 目前有在服用任何藥物嗎？ 是 否 Question Title * 10. 掛號原因 Question Title * 11. 指定藥局 Question Title * 12. 藥局電話號碼 緊急聯絡人全名 Question Title * 13. 緊急聯絡人全名 Question Title * 14. 關係 Question Title * 15. 緊急聯絡人電話號碼 保險資訊 Question Title * 16. 保險公司 Question Title * 17. 保險 ID Question Title * 18. 要保人姓名 完成