結束
請注意：此範本並非為 16 歲以下 (部分地區的法定年齡可能更高) 的未成年人所設計，也無意向他們發送。請造訪合理使用政策以瞭解更多資訊。

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* 1. 在上週期間，您有被取笑、辱罵或汙辱幾次嗎？

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* 2. 在上週期間，有任何人散播關於您的傳言幾次？

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* 3. 在上週期間，您有被推倒、絆倒或被吐口水幾次？

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* 4. 在上週期間，有任何人威脅要傷害您幾次？

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* 5. 在上周期間，有沒有人試著逼您做不想做的事，例如給他們錢或其他東西？

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* 6. 在上週期間，有任何人刻意破壞您的財物幾次？

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* 7. 在上週期間，有任何人排擠您，刻意讓您不能加入活動幾次？

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* 8. 在上週期間，有任何人使用手機或網際網路在網路上張貼傷人的文章幾次？

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* 9. 有多少學生在您學校就學？

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* 10. 您學校的最低年級和最高年級是？

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