兒童資訊

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1. 姓名：

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2. 住家地址：

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3. 出生日期：

日期

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4. 註冊日期：

日期
家長/監護人 1 聯絡資訊

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5. 姓名：

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7. 行動電話號碼：

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8. 工作電話號碼：

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9. 地址：

家長/監護人 2 聯絡資訊

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10. 姓名：

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12. 行動電話號碼：

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13. 工作電話號碼：

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14. 地址：

主要緊急聯絡人

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15. 姓名：

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16. 與兒童的關係：

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18. 行動電話號碼：

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19. 工作電話號碼：

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20. 地址：

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21. 您授權此人在緊急狀況下接走您的孩子嗎？

次要緊急聯絡人

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22. 姓名：

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23. 與兒童的關係：

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25. 行動電話號碼：

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26. 工作電話號碼：

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27. 地址：

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28. 您授權此人在緊急狀況下接走您的孩子嗎？

醫療資訊

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29. 兒科醫生：

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31. 電話：

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32. 地址：

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33. 保險公司：

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34. 保單號碼：

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35. 過敏：

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36. 其他重要醫療資訊：

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