學生緊急聯絡表單

學生資訊

Question Title

1. 姓名：

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2. 出生日期：

日期

日期

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3. 學生行動電話號碼 (若有)：

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4. 學生電子郵件地址：

Question Title

5. 住家地址：

家長/監護人 1 聯絡資訊

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6. 姓名：

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7. 電子郵件：

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8. 行動電話號碼：

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9. 工作電話號碼：

Question Title

10. 地址：

家長/監護人 2 聯絡資訊

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11. 姓名：

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12. 電子郵件：

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13. 行動電話號碼：

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14. 工作電話號碼：

Question Title

15. 地址：

主要緊急聯絡人

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16. 姓名：

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17. 與學生的關係：

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18. 電子郵件：

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19. 行動電話號碼：

Question Title

20. 工作電話號碼：

Question Title

21. 地址：

Question Title

22. 您授權此人在緊急狀況下接走您的孩子嗎？

是

否

次要緊急聯絡人

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23. 姓名：

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24. 與學生的關係：

Question Title

25. 電子郵件：

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26. 行動電話號碼：

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27. 工作電話號碼：

Question Title

28. 地址：

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29. 您授權此人在緊急狀況下接走您的孩子嗎？

是

否

醫療資訊

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30. 初級照護醫師：

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31. 電子郵件：

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32. 電話：

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33. 地址：

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34. 保險公司：

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35. 保單號碼：

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36. 過敏：

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37. 其他重要醫療資訊：