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您有沒有健康保險?範本
請注意:若 1996 年《美國健康保險流通與責任法案》(HIPAA) 適用於您和您應用 SurveyMonkey 的方式,則只有在滿足下列條件的情況下,您才能使用此範本:1) 您擁有「已啟用 HIPAA 功能」的 SurveyMonkey 帳戶,並且 2) 您已與我們簽訂商業夥伴協議 (可聯絡我們的
銷售團隊
購買)。請參閱我們的
《合理使用政策》
瞭解更多資訊。
1.
您目前是否有健康保險?
是,我有
否,我沒有
2.
在過去 12 個月內,您是否曾經有一段時間沒有健康保險?
是,曾經中斷過
否,一直都有保險
3.
您的健康保險費用由誰支付?(可複選)
前雇主
國家政府
州政府
當地政府
目前雇主
自費
其他 (請說明)
4.
您的健康保險方案涵蓋了以下哪些服務(全額或部分給付)?(可複選)
牙科服務
住院勒戒復健
門診勒戒復健
門診心理醫療照護
急診室就醫
產科護理
視力服務
糖尿病照護管理
門診就醫
處方藥物
洗腎治療
耐用醫療設備
絕育
醫院食宿
不孕症治療
住院勒戒毒品
器官及組織移植
住院精神醫療照護
救護車服務
物理治療
婦科檢查及服務
義肢
5.
您目前沒有健康保險的原因為何?(可複選)
雇主不支付保險費用
保險公司以健康為由拒絕提供保險
不相信保險
不符合雇主提供的保險資格
無法負擔保險費用
不需要保險
對先前的保險方案或服務提供者不滿意
其他 (請說明)