醫療保健開銷範本

請注意:若 1996 年《美國健康保險可攜性與責任法案》(HIPAA) 適用於您和您應用 SurveyMonkey 的方式,則只有在滿足下列條件的情況下,您才能使用此範本:1) 您擁有「已啟用 HIPAA 功能」的 SurveyMonkey 帳戶,並且 2) 您已與我們簽訂商業夥伴協議 (可聯絡我們的銷售團隊購買)。請參閱我們的《合理使用政策》瞭解更多資訊。
1.您目前是否有健康保險?
2.您的健康保險費用由誰支付?(可複選)
3.您通常一個月會在健康保險保費、自付額、共付額和共同保險費用上花費多少錢 (以台幣計算)?
4.您通常一個月會在醫療保健上花費多少錢 (以台幣計算)?(請計算所有醫療保健相關費用,包括健康保險保費、自付額、共付額、共同保險費用,以及任何其他自付的醫療、牙科或視力服務和藥物的費用)。
5.過去 12 個月內,您是否有因缺錢而無法看病?