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醫療保健開銷範本
請注意:若 1996 年《美國健康保險可攜性與責任法案》(HIPAA) 適用於您和您應用 SurveyMonkey 的方式,則只有在滿足下列條件的情況下,您才能使用此範本:1) 您擁有「已啟用 HIPAA 功能」的 SurveyMonkey 帳戶,並且 2) 您已與我們簽訂商業夥伴協議 (可聯絡我們的
銷售團隊
購買)。請參閱我們的
《合理使用政策》
瞭解更多資訊。
1.
您目前是否有健康保險?
是,我有
否,我沒有
2.
您的健康保險費用由誰支付?(可複選)
中央政府
前雇主
目前雇主
縣市政府
鄉鎮市公所
自費
其他 (請說明)
3.
您通常一個月會在健康保險保費、自付額、共付額和共同保險費用上花費多少錢 (以台幣計算)?
保費
自付額
共付款
共同保險費用
4.
您通常一個月會在醫療保健上花費多少錢 (以台幣計算)?(請計算所有醫療保健相關費用,包括健康保險保費、自付額、共付額、共同保險費用,以及任何其他自付的醫療、牙科或視力服務和藥物的費用)。
5.
過去 12 個月內,您是否有因缺錢而無法看病?
是,有
否,沒有