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CAHPS® 牙科保險方案調查問卷範本

請注意：若 1996 年《美國健康保險流通與責任法案》(HIPAA) 適用於您和您應用 SurveyMonkey 的方式，則只有在滿足下列條件的情況下，您才能使用此範本：1) 您擁有「已啟用 HIPAA 功能」的 SurveyMonkey 帳戶，並且 2) 您已與我們簽訂商業夥伴協議 (可聯絡我們的銷售團隊購買)。請參閱我們的《合理使用政策》瞭解更多資訊。
1.我們的記錄顯示您已加入牙科保險方案。請問這個資訊正確嗎？
2.您的牙科保險方案名稱是什麼？
3.在過去 12 個月內，您是否曾到牙科診所接受照護？
4.固定牙醫是當您需要口腔檢查和潔牙，或有蛀牙或牙痛時，會去看的牙醫。請問您有固定的牙醫嗎？
5.您在過去 12 個月內是否看過您的固定牙醫？
6.在過去 12 個月內，您的固定牙醫有多常以通俗易懂的方式向您說明您的牙齒健康狀況？
7.在過去 12 個月內，您的固定牙醫有多常認真聆聽您的提問和意見？
8.在過去 12 個月內，您的固定牙醫有多常讓您感受到禮貌和尊重？
9.在過去 12 個月內，您的固定牙醫有多常在您身上花足夠的時間？
10.下列 0 到 10 之間的數字，0 代表最差勁，10 代表最優異；請問哪個數字最符合您對您的固定牙醫的評價？
10 最優異的固定牙醫
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 最差勁的固定牙醫
11.在過去 12 個月內，當您前往牙科診所就診時，牙醫或牙科工作人員有多常會盡可能確保您感到舒適？
12.在過去 12 個月內，牙醫或牙科工作人員有多常在治療過程中向您說明他們在做什麼？
13.在過去 12 個月內，當您需要看牙醫時，您有多常能夠立即預約到想要的時間？
14.若您在過去 12 個月內曾因為牙科急症而需要馬上看牙醫，您是否有立即預約到想要的時間？
15.若您在過去 12 個月內曾試圖預約某個特定專科 (例如根管治療或牙周病) 的牙醫，您有多常能夠立即預約到想要的時間？
16.在過去 12 個月內，您有多常需要在候診室等待超過 15 分鐘才見得到醫生？
17.若您必須在等候室等待超過 15 分鐘才見得到醫生，您有多常會被告知延遲原因或延遲時間？
18.下列 0 到 10 之間的數字，0 代表最差勁，10 代表最優異；請問哪個數字最符合您對所獲得之牙科照護的評價？
10 最優異的固定牙醫
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 最差勁的固定牙醫
19.在過去 12 個月內，您的牙科保險方案實際理賠的項目有多常符合您原先認為的給付範圍？
20.在過去 12 個月內，您的牙科保險方案是否有給付您和家人所需的牙科治療？
21.在過去 12 個月內，您是否曾撥打免付費電話、瀏覽網站或閱讀印刷資料，以試圖瞭解您的牙科保險方案詳情？
22.在過去 12 個月內，我們的免付費電話服務、書面資料或網站有多常能夠提供您想要的資訊？
23.在過去 12 個月內，您是否曾使用牙科保險方案提供的任何資訊來協助您尋找新牙醫？
24.這些資訊是否有幫助您找到滿意的牙醫？
25.下列 0 到 10 之間的數字，0 代表最困難，10 代表最容易；請問哪個數字最符合您找到牙醫的難易度？
10 極為容易
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 極為困難
26.在過去 12 個月內，您是否曾試圖向牙科保險方案的客服人員尋求資訊或協助？
27.在過去 12 個月內，您牙科保險方案的客服人員有多常能夠提供您所需的資訊或協助？
28.在過去 12 個月內，您牙科保險方案的客服人員有多常讓您感受到禮貌和尊重？
29.下列 0 到 10 之間的數字，0 代表最差勁，10 代表最優異；請問哪個數字最符合您對您的牙科保險方案的評價？
10 最優異的牙科保險方案
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0 最差勁的牙科保險方案
30.您覺得您的牙科保險方案有值得嗎？
31.您有意願向別人推薦此牙科保險方案嗎？
32.整體而言，您對自己牙齒和牙齦的整體狀況評價如何？
33.請問您的年齡是？
34.請問您的性別認同為何？
35.請問您的最高學歷是？
36.哪個種族或族裔最能恰當地描述您？(可複選)
37.是否有人協助您完成此調查問卷？
38.這個人如何協助您？(可複選)