日間照顧緊急聯絡表單

兒童資訊

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* 1. 姓名：

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* 2. 住家地址：

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* 3. 出生日期：

日期

日期

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* 4. 註冊日期：

日期

日期

家長/監護人 1 聯絡資訊

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* 5. 姓名：

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* 6. 電子郵件：

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* 7. 行動電話號碼：

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* 8. 工作電話號碼：

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* 9. 地址：

家長/監護人 2 聯絡資訊

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* 10. 姓名：

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* 11. 電子郵件：

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* 12. 行動電話號碼：

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* 13. 工作電話號碼：

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* 14. 地址：

主要緊急聯絡人

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* 15. 姓名：

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* 16. 與兒童的關係：

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* 17. 電子郵件：

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* 18. 行動電話號碼：

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* 19. 工作電話號碼：

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* 20. 地址：

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* 21. 您授權此人在緊急狀況下接走您的孩子嗎？

是

否

次要緊急聯絡人

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* 22. 姓名：

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* 23. 與兒童的關係：

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* 24. 電子郵件：

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* 25. 行動電話號碼：

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* 26. 工作電話號碼：

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* 27. 地址：

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* 28. 您授權此人在緊急狀況下接走您的孩子嗎？

是

否

醫療資訊

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* 29. 兒科醫生：

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* 30. 電子郵件：

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* 31. 電話：

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* 32. 地址：

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* 33. 保險公司：

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* 34. 保單號碼：

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* 35. 過敏：

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* 36. 其他重要醫療資訊：