學生緊急聯絡表單

學生資訊

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* 1. 姓名：

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* 2. 出生日期：

日期

日期

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* 3. 學生行動電話號碼 (若有)：

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* 4. 學生電子郵件地址：

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* 5. 住家地址：

家長/監護人 1 聯絡資訊

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* 6. 姓名：

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* 7. 電子郵件：

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* 8. 行動電話號碼：

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* 9. 工作電話號碼：

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* 10. 地址：

家長/監護人 2 聯絡資訊

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* 11. 姓名：

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* 12. 電子郵件：

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* 13. 行動電話號碼：

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* 14. 工作電話號碼：

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* 15. 地址：

主要緊急聯絡人

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* 16. 姓名：

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* 17. 與學生的關係：

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* 18. 電子郵件：

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* 19. 行動電話號碼：

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* 20. 工作電話號碼：

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* 21. 地址：

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* 22. 您授權此人在緊急狀況下接走您的孩子嗎？

是

否

次要緊急聯絡人

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* 23. 姓名：

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* 24. 與學生的關係：

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* 25. 電子郵件：

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* 26. 行動電話號碼：

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* 27. 工作電話號碼：

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* 28. 地址：

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* 29. 您授權此人在緊急狀況下接走您的孩子嗎？

是

否

醫療資訊

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* 30. 初級照護醫師：

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* 31. 電子郵件：

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* 32. 電話：

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* 33. 地址：

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* 34. 保險公司：

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* 35. 保單號碼：

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* 36. 過敏：

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* 37. 其他重要醫療資訊：