請於每月三十號前將閣下影印機之錶數及有關資料「傳送」致本公司。 ﹝為方便處理，請盡量以英文輸入有關資料﹞

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1. 稱呼 (必答。)

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2. 公司名稱 (必答。)

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3. 聯絡人 (必答。)

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4. 聯絡電話 (必答。)

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5. 電郵地址 (必答。)

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6. 錶數(黑白影印) (必答。)

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7. 抄錶日期 (日/月/年) (必答。)

日期

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8. 戶口編號 (必答。)

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9. 型號

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10. 機身編號

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