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申請者姓名
(必答。)
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申請者聯絡用電子郵件（E-Mail）
(必答。)
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申請者聯絡用電話
(必答。)
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申請者職稱／身份
(必答。)
行政主管
教師
職員
學生社團成員
其他身份
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申請學校名稱
(必答。)
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申請學校所在縣市
(必答。)
雲林縣
嘉義縣
嘉義市
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
其他直轄市或縣市（請註明）
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預期辦理講座的時長
(必答。)
1小時（節課）
2小時（節課）
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預期講座辦理時間（請至少填寫兩個時段）
(必答。)
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預期演講參與者身份（可以複選）
(必答。)
國一生
國二生
國三生
高一生
高二生
高三生
其他 (請註明)
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預期演講參與者人數
(必答。)
0
人數
500
清除
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期望演講的主題（可複選，以利安排）
(必答。)
台灣現勢與國際視角
社會韌性與危機應變
全球民主與永續發展
性別議題與民主發展
宗教文化與民主自由
均可，依講師安排
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請問您是如何得知我們的講座活動？（可複選）
(必答。)
學校公文
親友推薦
官方LINE
社群媒體
宣傳海報
其他管道（請說明）
在本次申請中，若有上述未盡之事宜想讓我們知道，歡迎留言提出！