暑假游泳班報名表

兒童資訊

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* 1. 姓名：

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* 2. 出生日期：

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* 3. 最近讀完的年級：

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* 4. 住家地址：

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* 5. 協會關係：

會員

訪客

家長/監護人 1 聯絡資訊

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* 6. 姓名：

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* 7. 電子郵件：

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* 8. 行動電話號碼：

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* 9. 工作電話號碼：

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* 10. 地址：

家長/監護人 2 聯絡資訊

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* 11. 姓名：

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* 12. 電子郵件：

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* 13. 行動電話號碼：

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* 14. 工作電話號碼：

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* 15. 地址：

緊急聯絡人

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* 16. 姓名：

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* 17. 與小孩的關係：

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* 18. 電子郵件：

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* 19. 行動電話號碼：

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* 20. 工作電話號碼：

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* 21. 地址：

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* 22. 若您會委託別人來接您的小孩，請寫下被委託人的名字：

醫療資訊

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* 23. 初級照護醫師：

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* 24. 電子郵件：

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* 25. 電話：

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* 26. 地址：

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* 27. 保險公司：

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* 28. 保單號碼：

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* 29. 過敏：

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* 30. 其他重要醫療資訊：