暑假游泳班報名表

兒童資訊

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1. 姓名：

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2. 出生日期：

日期

日期

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3. 最近讀完的年級：

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4. 住家地址：

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5. 協會關係：

會員

訪客

家長/監護人 1 聯絡資訊

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6. 姓名：

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7. 電子郵件：

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8. 行動電話號碼：

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9. 工作電話號碼：

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10. 地址：

家長/監護人 2 聯絡資訊

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11. 姓名：

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12. 電子郵件：

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13. 行動電話號碼：

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14. 工作電話號碼：

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15. 地址：

緊急聯絡人

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16. 姓名：

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17. 與小孩的關係：

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18. 電子郵件：

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19. 行動電話號碼：

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20. 工作電話號碼：

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21. 地址：

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22. 若您會委託別人來接您的小孩，請寫下被委託人的名字：

醫療資訊

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23. 初級照護醫師：

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24. 電子郵件：

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25. 電話：

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26. 地址：

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27. 保險公司：

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28. 保單號碼：

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29. 過敏：

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30. 其他重要醫療資訊：