付款表單

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* 1. 姓名：

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* 2. 電子郵件：

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* 3. 電話：

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* 4. 寄送地址：

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* 5. 帳單地址 (若與寄送地址不同)：

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* 6. 購買的品項：

品項 A (NT$)

品項 B (NT$)

品項 C (NT$)

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* 7. 寄送方式：

寄送方式 A (NT$)

寄送方式 B (NT$)

寄送方式 C (NT$)

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