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* 1. 姓名

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* 2. Email｜电子邮件

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* 4. Gender｜性别

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* 5. Year of Birth｜出生年份

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* 6. Location｜所在地

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* 7. Preferred Language｜语言

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* 8. 请如实填写目前的咨询历史和现状（最多选2项）

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* 9. 如果您做过心理咨询，您已经做过咨询次数为：

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* 10. 请选择下列描述哪些更适合您的自身状态和准备咨询内容 （多项选择）

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* 11. Please provide a key summary of the issues you'd like to discuss.
请简要说明您这次想和咨询师沟通的目的。（注：我们收到的需求大大超于能够提供的公益咨询名额，填写不完整或不明确都可能会影响您获得免费咨询的机会。感谢您的理解与配合！）

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* 12. 如果我们接受您的公益咨询申请，我们会在一周左右与您邮件联系预约实践。如果您于习惯与微信沟通，请提供您的微信ID，以便及时收到客服提醒 （CHE Wellbeing 小客服）

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