2021-2022微笑問卷
親愛的家長/監護人，請回答以下可選問題，幫助我們改善牙醫服務。 答案將會保密。
確定
1.
自從新冠肺炎疫情開始，您的孩子看牙醫是否有困難？ （請選擇所有符合的答案。）
否。我的孩子沒有需要看牙醫。沒有牙齒問題。
否。我的孩子能夠親身去看牙醫。
是。 因為有安全疑慮，所以我沒有嘗試去看牙醫。
是。 我試過了，但沒辦法幫我的孩子預約。
是。 我只能進行遠程牙科門診。
是。 我孩子的牙科預約因為新冠肺炎而被取消了。
是。 我的孩子只得去急診室做牙科服務。
是。 太多事情了。 不急著做牙齒保健。
2.
除了新冠肺炎相關的問題，您的孩子看牙醫是否困難？ （請選擇所有符合的答案。）
是。 我沒有牙醫或不知道找哪位牙醫
是。 無法負擔牙齒保健費用
是。 沒有牙科保險
是。 牙醫不接受我的保險
是。 無法預約、時間不方便
是。 無法前往牙醫診所，遇到交通問題
是。 牙醫不治療幼童
是。 孩子很害怕或緊張
是。 牙科人員不會說我的語言
是。 我不相信牙科
否。我的孩子可以在有需要時隨時去看牙醫
沒有看牙醫的理由。 我的孩子沒有牙齒方面的問題
3.
您的孩子是否曾經接受以下任何口腔健康服務？ （請選擇所有符合的答案。）
來自社區機構的當地牙醫建議
在托兒所內的牙科檢查或篩檢
在托兒所內的氟化物漆層塗佈
在醫生（兒科醫生）辦公室進行牙科篩檢
在兒科醫生辦公室氟化物漆層塗佈
否。未列出任何服務
4.
您的孩子是否曾經接收以下任何一項？ （請選擇所有符合的答案。)
來自 WIC 的嬰兒配方奶粉
托兒所內提供的免費或減價餐
CalFresh 或 EBT
學校提供的免費 Chromebook 電腦
水瓶和使用三藩市自來水站的地圖
否。未列出任何資源
5.
您的孩子目前是否有任何牙科需要？ （請選擇所有符合的答案。）
有，可見的蛀牙或蛀牙
有，牙痛。
是，托兒服務提供者說我的孩子應該去看牙醫
有，兒科醫生指出我的孩子應看牙醫
有，朋友或家人指出我的孩子應看牙醫
否。目前沒有蛀牙、疼痛或是需要進行牙科檢查
6.
您目前是否有任何類型的保險能夠承擔您孩子的任何牙科保健費用？ （請選擇所有符合的答案。）
沒有。 我們沒有任何牙科保險
是。 我們有私人保險（雇主支付或自付，像是 Delta Dental、Aetna、Met life、Blue Cross）
是。 我們有Medi-Cal、Medicaid或Denti-Cal
我們不確定是否有牙科保險
我們有另一類型的政府牙科保險，例如軍隊或「印度健康服務（IHS)
我們有保險但是自付額很高
7.
自從您的孩子因任何原因上次去看牙醫或牙科診所以來已經有多久時間了？ （請選擇一項）
最近六個月內
超過六個月以上，於一年以內
超過一年，於兩年以內
超過兩年
我的孩子從未見過牙醫或牙科診所
8.
在上幼稚園之前，您的孩子曾在哪裡接受托兒服務？ （請選擇所有符合的答案。）
家庭成員: 保姆或奶媽, 有執照的家庭托兒服務（家庭式）
有執照的學前班（托兒中心）, 啟蒙學前班, 三藩市聯合學區學前班
以上皆非
9.
您的孩子 2 至 3 歲時，在哪裏看兒科醫生？ （請選擇所有符合的答案。）
健康中心: Castro Mission Health Ctr, Maxine Hall, Mission Neighborhood, NEMS, Ocean Park
CPMC Hospital or clinic
診所: Chinatown Public Health Ctr., Silver Ave Family Health Ctr., Southeast Health Ctr., Potrero Hill Health Ctr.
醫院: UCSF, CPMC, Kaiser, ZSFG/SFGH/SF General
沒有固定醫生
以上皆非
10.
您的家人是否參加由社區組織主辦的任何活動或接受社區組織的服務？ （請選擇所有符合的答案。）
APA
Boys & Girls Club
CARECEN
NICOS
JCC
SF Park & Rec
YMCA
無
其他 (請註明)
11.
下列哪一項能描述您的孩童?
非裔美國人/黑人
華裔
拉丁裔
白人
其他亞洲裔, 夏威夷/太平洋島民, 美國原住民 ,多民族
目前進度：
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