募款表單

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* 1. 姓名

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* 2. 電子郵件

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* 3. 電話

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* 4. 寄送地址：

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* 5. 帳單地址 (若與寄送地址不同)：

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* 6. 品項 1 數量：

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* 7. 品項 2 數量：

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* 8. 品項 3 數量：

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* 9. 品項 4 數量：

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* 10. 品項 5 數量：

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* 11. 出貨選項：

出貨選項 A (費用)

出貨選項 B (費用)

出貨選項 C (費用)

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* 12. 其他資訊：