信用卡授權表單

付款人資訊

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1. 姓名：

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2. 電話號碼：

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3. 帳單地址：

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4. 電子郵件地址：

收款人資訊

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5. 姓名：

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6. 電話號碼：

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7. 帳單地址：

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8. 電子郵件地址：

交易資訊

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9. 交易金額：

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10. 交易日期：

日期

日期

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11. 本人授權 [公司] 向我的信用卡收取以上所列金額。

同意

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12. 簽署：

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13. 本人確認在上方輸入本人姓名即代表提供數位簽署。

是

否

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