信用卡授權表單

付款人資訊

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* 1. 姓名：

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* 2. 電話號碼：

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* 3. 帳單地址：

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* 4. 電子郵件地址：

收款人資訊

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* 5. 姓名：

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* 6. 電話號碼：

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* 7. 帳單地址：

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* 8. 電子郵件地址：

交易資訊

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* 9. 交易金額：

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* 10. 交易日期：

日期

日期

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* 11. 本人授權 [公司] 向我的信用卡收取以上所列金額。

同意

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* 12. 簽署：

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* 13. 本人確認在上方輸入本人姓名即代表提供數位簽署。

是

否

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