責任免除 (同意授權) 表格

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* 1. 參加者姓名：

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* 2. 電話號碼：

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* 3. 電子郵件地址：

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* 4. 緊急聯絡人姓名：

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* 5. 緊急聯絡人電話：

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* 6. 緊急聯絡電子郵件：

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* 7. 確認事項：

在此處插入您的責任免除條款

本人確認本人已滿法定同意年齡。

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* 8. 本人同意在確認上述事項的情況下參加 [活動]：

我同意

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* 9. 簽署：

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* 10. 本人確認在上方輸入本人姓名即代表提供數位簽署。

是

否

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* 11. 日期：

日期

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